目前颈椎前路减压加植骨融合术被广泛应用于颈椎病、颈椎间盘突出症和颈椎骨折脱位失稳的治疗。应用颈椎前路内固定系统有许多钢板类型可供选择，虽然其功能和稳定性已被许多临床和生物力学实验所证实，但仍然存在植骨块的滑移、椎间隙变窄、颈椎的生理弧度丧失、假关节形成，以及螺钉脱出、断裂。由法国Benezech设计的一体化前路钢板融合器(PCB)将颈椎前路钢板和椎体融合器结为一体，比现行钢板具有更多的理论上的优势。笔者从苏州大学附属第一人民医院骨科2001年4月～2007年1月，采用颈椎前路椎间盘摘除、PCB内固定和植骨术，共68例，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：
本组患者共68例，男47例，女21例，年龄22岁～79岁，平均51.2岁；脊髓型颈椎病26例，颈椎外伤伴有急性椎间盘突出症30例，颈椎骨折脱位(无关节交锁)失稳12例，其中交通损伤20例、高处坠落伤8例、平地跌倒8例、重物砸伤6例。49例患者接受单节段固定(C3，410例、C4，515例，C5，614例，C6，710例)，16例患者为双节段固定(C3，4C4，54例，C5，69例、C5，6C6，73例)，3例患者为三节段固定(C3，4～C5，62例、C4，5～C6，71例)；脊髓型颈椎病患者术前采用日本骨科学会(JOA)评分为：7～12分，平均为9.7分；对外伤后颈椎间盘突出症和颈椎骨折脱位失稳采用Frankle分级：A级5例、B级9例、C级18例、D级10例。
1.2 器械的选择：
钛合金制成的PCB颈椎系统由1个中空的椎体支架(cage)及一体化钢板构成。内聚的螺钉设计使螺钉头尾方向内收定位。钢板轻微成角以恢复的脊柱前凸。钢板翼为斜行，允许多节段融合时相邻固定。现有三种PCB型号可以选择，术前根据X线片测量结果确定PCB的型号，方法为：预计固定椎体的高度、椎体前后径和横径，再减去X线片放大率。
1.3 手术方法：
颈丛麻醉或气管内插管全麻，患者取仰卧位，颈部置于伸直位，按标准椎间盘摘除手术方法定位和显露椎间隙。用Caspar型撑开器的针脚置于所要固定椎体的正中，适当撑开椎间隙。以尖头刀矩形切开前部纤维环，用刮匙和髓核钳摘除椎间盘，用小刮匙以及咬骨钳或用高速磨钻磨将上下椎体后缘骨赘和部分钩状突一以保证椎管和椎间孔充分减压。必要时切除后纵韧带，以显露硬脊膜用距形刮匙小心仔细地搔刮两侧椎体终板的软骨作出植骨床，尽可能完整地保留下面的皮质骨，以免椎间隙的塌陷。术中终板的准备为确保PCB和相临椎体终板间完美的接触甚为重要，术中可以利用内窥镜来检查减压的情况。用持握器置入适当尺寸的PCB，PCB应与椎间隙紧密贴合，由于cage自发地固定于椎间隙内，自攻螺丝钉仅拧入前部皮质和椎体即足够维持其稳定，故将探测器插入椎间隙，以选择正确的螺钉的长度。植入螺钉时，通过卵圆孔观察终板，以利于螺钉的头尾侧定位，以防止螺钉误入椎间隙，因而术中不需要透视帮助也能安全地置入螺钉。将准备好的自体髂骨的松质骨屑或人工骨屑通过卵圆孔植入cage中并压紧。关闭切口，术后处理同常规颈前路手术，术后无需颈托外固定。
1.4 观察指标：
术后于第一周、第三个月、半年及一年拍正位及侧位伸屈X线片，部分患者CT检查。观察内容：(1)颈椎融合率：X线或CT片显示椎间隙高度维持，植骨块与上下椎体有骨桥连接，内置物周围或椎体前部有骨桥连接上下椎体，颈椎伸屈运动下无移位，内置物或植骨块周围无X线透明带；(2)椎间隙指数；术后椎间隙高度增加值与术前椎间隙高度的百分比；(3)观察有无螺钉脱出、断裂以及钢板与颈椎的接触情况。
2 结果
本组患者手术期内无并发症发生，手术中失血均不超过100ml，供骨部位未发生血肿或感染。PCB提供了即刻的颈椎稳定性，术后无需任何外固定。本组随访4～36个月，平均17个月。结果显示：除1例患者术后4个月随访时发现一枚螺钉松动，部分脱出，予以重新固定外，其余未见螺钉松动、断裂，钢板的断裂，未发生植骨塌陷、吸收、脱出、嵌入椎管或椎间孔以及假关节的形成；椎间隙的高度和正常颈椎前凸弧度得以恢复，颈椎间融合率93.4%，椎间隙高度平均增高31.3%；脊髓型颈椎病术后JOA评分为12～17分，15.9分，术后改善率为84.9%。外伤后颈椎间盘突出症和颈椎骨折脱位失稳患者术后恢复情况为：2例A级恢复至B级、1例A级恢复至C级、7例B级恢复至C级、2例B级恢复至D级、16例C级恢复至D级、2例C级恢复至E级、10例D级恢复E级，有2例A级手术前后未有恢复。本组患者经过随访比较，该手术方法治疗是满意的。
3 讨论
颈前路椎间盘切除减压植骨融合一直以来是治疗包括外伤性及退行性颈椎间盘病变和骨折脱位失稳的标准方法。自Smith和Cloward采用颈椎前路减压加植骨术治疗颈椎间盘突出症以来，国内外学者在此基础上做了不少改进，并应用于治疗脊髓型颈椎病、颈椎间盘突出症和颈椎骨折脱位不稳。
3.1 单纯颈椎前路减压植骨
目前常采用的方法有环锯钻孔法钻孔减压植骨术、椎体间开槽减压植骨融合术及椎间盘摘除、椎体后缘骨赘刮除加植骨融合术等。缺点为卧床时间相对较长，临床观察显示术后有植骨块脱出、嵌入椎管内、植骨块吸收或不愈合，远期颈椎不稳和假关节形成等并发症的报告。
3.2 颈前路减压植骨钛质钢板内固定
针对单纯颈椎前路减压植骨术后的一些并发症，而设计了许多钢板系统。颈椎前路钢板系统，其功能为在伸展时起张力带的作用，在屈曲时起支持钢板作用。通过钢板预弯，以保证颈椎的生理前凸。Connolly等认为，颈椎前路钢板系统可使颈椎获得即刻稳定性、植骨块固定牢固、提高融合率、减压彻底。但是由于应力集中的影响，时有钢板螺钉松动、脱出或螺钉断裂等并发症发生。
近年来临床应用椎间融合器(cage)使椎间融合的治疗不断增多，它可以通过“撑开—压缩”机制稳定椎节，恢复椎间高度，得到初步的临床效果。目前常用的临床椎间融合器有圆柱状cage和垂直放置的环形钛笼，单由于终板皮质骨破坏，这些无血运组织会影响骨融合，远期撑开的椎间隙高度可能丢失，以及可能出现了融合器的松动、塌陷、下沉和不愈合。
3.3 PCB内固定
PCB同时具备有颈前路钢板和椎间融合器的优点，包括一个椎间支架及一体化钢板，椎间融合器的解剖形状基本接近正常的椎间盘，可以自发地在椎间隙中卡紧，其轴向压力主要作用于椎间融合器上，而不在螺钉，可有效地避免螺钉松动和断裂等并发症的发生。
在新鲜人类尸体上的生物力学研究证实，颈椎在过伸和过曲运动时，PCB的移位值分别为(0.18±0.05)mm和(0.40±0.20)mm。记录所得的值比健康颈椎在50N负荷下的为低屈曲和伸展的位移植为(0.7±0.30)mm和(1.10±0.50)mm。PCB在轴向旋转中测得的弹性限度平均值为27°，在此限度以下轴向旋转中发生的弯曲为可逆的，且置入物不会失效。在27°～70°间PCB会产生不可逆的变形，但没有断裂的危险。大于70°会导致置入物的断裂。以上数据远远大于健康人颈椎轴向损伤18°的限度。
本组68例患者应用PCB系统的临床评价表明已达到了设计理论的要求，充分体现其临床优越性，分别为：(1)安全性：因为钢板和椎间融合器为一体，防止了任何对脊髓的压迫和融合器的移位；(2)稳定性：被紧密固定并提供良好的脊柱静力学；(3)简单性：能方便地定位，并且很少引起继发的并发症。当然PCB系统也有它的局限性，其在于材料的不透光性，无CT扫描时缺乏融合的影像学依据，但通过内置物的周围或椎体前部有骨桥连接上下椎体，颈椎伸屈运动下无移位，内置物或植骨块周围无X线透明带无螺钉松动为间接征象，表明已椎间融合。
4 结论
在颈椎病、颈椎间盘突出症和颈椎骨折脱位失稳的治疗中PCB系统显示了在生物力学和临床上的优点，PCB为颈椎前路内固定术提供了一个可靠的系统。
