神经根型颈椎病患者最为常见的临床表现是颈肩僵痛伴上肢放射痛，多数患者存在颈椎活动受限，并且症状随颈椎的活动而变化或加重。所以颈椎活动度的观测对于病情和疗效的判断，具有重要临床意义，但是目前临床尚无方法可靠，简便易行，适于临床应用的观测方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究入组210例患者，脱落12例，来自中国中医科学院望京医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、广东省中医院及北京电力医院。试验组106例（缺失5例），男31例，女75例，年龄53.59±5.60岁，病程18.40±20.05月；对照组104例（缺失7例），男32例，女72例，年龄52.68±6.12岁，病程19.94±23.87月。两组基数资料比较，P值均大于0.05，两组具有可比性。
1.2 诊断标准
参照1993年全国第二届颈椎病专题座谈会颈椎病的诊断标准：(1) 具有典型的根型症状（麻木、疼痛），且范围与颈脊神经支配所区域相一致；(2) 压颈试验或臂丛神经牵拉试验阳性；(3) 影像学所见与临床表现相符合；(4) 痛点封闭无显效（已经明确诊断者可不作此试验）；(5) 除外颈椎外病变（胸廓综合症、网球肘、腕管综合征、肩周炎等）所致以上肢疼痛为主的疾患。
1.3 纳入标准
(1) 综合上述诊断标准；(2) 年龄45～65岁；(3) 病程小于（或等于）5年；(4) 如果已经接受过其他手法或保守治疗，经过5天以上的洗脱期。
1.4 排除标准
(1) 合并颈椎肿瘤、结核、骨髓炎及严重骨质疏松症者；(2) 可疑脊柱损伤伴脊髓损伤者；(3) 发育性椎管狭窄者（椎管比值＝椎管矢状径／椎体矢状径< 0.75）；(4) 患严重的心、肺、脑及血液系统疾病者；(5)治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者；(6) 脊髓型颈椎病等其他类型颈椎病；(7) 曾经接受颈椎手术治疗和颈椎畸形者。
1.5 剔除病例标准
(1) 试验组连续治疗3次以上脱失的病例，按无效计算；
(2) 对照组连续治疗4次以上脱失的病例，按有效计算。
1.6 随机与分组
采用中央随机方法，各中心指定2名人员承担数据管理员应用电话或网络由国家药品临床研究基地南京中医药大学附属医院随机分配系统获取并记录申请序号和研究组别，并打印随机分配的电子邮件，转交研究者粘贴在病例观察表上。
1.7 治疗方法
治疗者均为高年主治医师以上职称，经2周的培训考核，保证治疗的正规和统一。
1.7.1 试验组采用旋提手法：
(1) 病人端坐位，颈部自然放松，医者采用按法、揉法、滚法等手法放松颈部软组织5～10min；(2) 让患者的头部主动水平旋转，最大屈曲，再次旋转到最大范围；(3) 医生以肘部托患者下颌，轻轻向上牵引3～5s；(4) 嘱其放松肌肉，肘部用短力快速向上提拉。操作成功可以听到一声或多声弹响；(5) 应用提、拿等手法再次将颈肩部肌肉放松；(6) 隔天1次，每次约10～15min。
1.7.2 对照组采用牵引疗法：
(1) 患者取坐位，带枕颌布兜牵引，头部向前微屈，约前倾10°～15°，并以患者感觉舒适且能减轻症状为准；(2) 牵引重量从3kg开始，按0.5kg标准逐渐增加重量，最大重量不超过6kg；(3) 每天1次，每次牵引30min。
1.7.3 疗程安排
试验组手法治疗持续2周，隔日1次，共7次；对照组牵引治疗方持续2周，每日1次，共14次，症状消失可以停止治疗。于治疗前和治疗第1、3、5、7、9、11、13天及治疗后1个月随访8个时间点进行观察，各中心由2名专职观测者记录观察指标。
1.8 颈椎活动度测量
设备：头盔式颈椎活动仪，国家专利号ZL2006 2 0002019.0，外形呈头盔状，具有开口环形本体，正前方、侧方和顶端设嵌有角度仪的透视板，其中心穿过一个可以自由摆动的指针，测量值精确到1度。各中心由2名专职观测者，经操作培训，并经5次试测，满足测量值稳定性者可进行试验。应用头盔式颈椎活动仪于观测的9个时点测量颈椎活动度：(1) 患者抬头挺胸的端坐位，背靠椅背，保持胸椎不动，下颌微收，目光平视前方，头盔前下缘置于眉弓上缘，整个头盔下缘处于同一水平面，三维测量表指针归零，此为标准体位。(2) 分别测量前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转三维六个方向的活动角度，每个角度患者主动活动极限数值与标准体位指针所指数值之差作为该角度活动度。(3) 测量一个轴线位颈椎活动时，要求其他两个轴线活动指针保持不变，以避免各角度间的耦合运动。
1.9 数据管理和统计方法
完成数据盲态审核报告后，锁定数据库，由国家药品临床研究基地南京中医药大学附属医院进行数据管理和统计分析：(1) 采用SAS统计分析软件进行计算；(2) 所有的统计检验均采用双侧检验，P≤0.05将被认为所检验的差别有统计意义；(3) 各次就诊的计量资料将采用均数±标准差(x±S)进行统计描述，组间比较采用t检验，两组治疗前后的差值变化采用Wilc-oxon秩和检验。
2 结果
2.1 两组治疗前后颈椎前屈活动度
两组治疗前后颈椎前屈活动度，经t检验，首诊P> 0.05，差异无统计学意义；第7次复诊P< 0.05，1月随访P< 0.01，差异有统计学意义。各次复诊与首诊的差值，经秩和检验，3、4、6次复诊P< 0.05，1、6次复诊和1月随访P< 0.01，差异有统计学意义，说明手法改善前屈活动优于牵引（表1）。
2.2 两组治疗前后颈椎后伸活动度
两组治疗前后颈椎后伸活动度，经t检验，首诊、第7次复诊P> 0.05，差异无统计学意义；1月随访P< 0.05，差异有统计学意义；各次复诊与首诊的差值，经秩和检验，P< 0.01，差异有统计学意义，说明手法改善后伸活动优于牵引（表2）。
2.3 两组治疗前后颈椎左侧屈活动度
两组治疗前后颈椎左侧屈活动度，经t检验，首诊P> 0.05，差异无统计学意义；第7次复诊、1月随访P< 0.01，差异有统计学意义。各次复诊与首诊的差值，经秩和检验，4次复诊P< 0.05，2、3、5、6、7次复诊和1月随访P< 0.01，差异有统计学意义，说明手法改善左侧屈活动优于牵引（表3）。
2.4 两组治疗前后颈椎右侧屈活动度
两组治疗前后颈椎右侧屈活动度，经t检验，首诊P> 0.05，差异无统计学意义；第7次复诊、1月随访P< 0.01，差异有统计学意义。各次复诊与首诊的差值，经秩和检验，2、3、5次复诊P< 0.05，6、7次复诊和1月随访P< 0.01，差异有统计学意义，说明手法改善右侧屈活动优于牵引（表4）。
2.5 两组治疗前后颈椎左旋活动度
两组治疗前后颈椎左旋活动度，经t检验，首诊P> 0.05，差异无统计学意义；第7次复诊、1月随访P< 0.01，差异有统计学意义。各次复诊与首诊的差值，经秩和检验，5次复诊P< 0.05，其余P< 0.01，差异有统计学意义，说明手法改善左旋活动优于牵引（表5）。
2.6 两组治疗前后颈椎右旋活动度
两组治疗前后颈椎左旋活动度，经t检验，首诊P> 0.05，差异无统计学意义；第7次复诊、1月随访P< 0.01，差异有统计学意义。各次复诊与首诊的差值，经秩和检验，1、2、4次复诊P< 0.05，5、6、7次复诊和1月随访P< 0.01，差异有统计学意义，说明手法改善左旋活动优于牵引（表6）。
3 讨论
3.1 神经根型颈椎病颈椎活动度的病理生理意义
颈椎是脊柱活动度最大的节段，也是病变最常见节段。大多数神经根型颈椎病患者存在不同程度颈椎活动受限，是临床常用的检查项目。
颈椎前屈以C5/6、C6/7节段最大，后伸C4/5为中心，侧弯以C2至C7完成，旋转以C1/2为主，这对于颈椎病早期诊断，判断病变程度的轻重、颈椎节段功能、定位诊断和病变向愈的趋势和程度具有临床意义。颈椎过屈主要受后纵韧带、黄韧带、棘间韧带、项韧带、颈后肌群限制；颈椎过伸主要受前纵韧带、颈前肌群阻止;颈椎侧弯主要依靠双侧关节囊及附近韧带、肌肉相互制约、协同完成。神经根型颈椎病颈椎活动受限的病理机制尚未见系统研究，可能有肌肉痉挛、滑膜嵌顿、关节脱位和半脱位、小关节的关节囊粘及韧带粘连、挛缩等几方面原因。
3.2 颈椎活动度的观测
颈椎活动度的个体差异较大，加之与年龄、体型及锻炼情况关系密切，加之测量方法不尽相同，各家报告的差异较大。一般正常活动度：颈椎中立位屈伸活动度为35°～45°，左右侧弯为45°，左右旋转为60°～80°。陈肇辉等应用摄像机以及图像处理系统测量10名无颈椎疾患自愿受试者（平均年龄24.80±3.97）颈椎主动活动度，前屈47.3±2.9，后伸38.7±3.4，左侧屈41.9±2.2，右侧屈42.9±1.7，左旋68.3±6.3，右旋68.5±5.6。本研究中患者首诊时各角度活动范围均有较为明显受限，治疗后（如第7次复诊）均趋于正常。
目前，临床常用方法尚有不足，如目测法存在不准确性，受前一次干扰造成下一次很难避免的误差，敏感性差；皮尺测量法，以骨性标志定位，简便廉价，旋转和侧弯运动可靠性较好，但证据较为混杂，其可靠性、可行性尚需证实；国外报道的颈椎活动测量仪优于一般测量仪和目测，但是应用不容易，中立位测量可靠性差，不同测量者可靠性低。
本研究中的头盔式颈椎活动仪操作简便，适于临床应用，可分别测量颈椎三维六个方向的活动，并且观测其中一维活动时，注意保持其他两维指针不动，从而避免耦合运动。另外注意患者于标准体位，活动中保持胸椎不动。在同一测量者的不同测量中和不同测量者中稳定性较好。颈椎整体测量应与节段测量（需影像学测量）相结合，不同年龄、性别、身高、体型等人群的区别，尚有待于进一步研究。
3.3 旋提手法对颈椎病活动度的改善
一般将手法治疗神经根型颈椎病的机理归纳为缓解肌肉痉挛，纠正关节错位，松解粘连，解除滑膜嵌顿，对颈椎椎间盘粘弹性与应力发布的调整等几方面，从而恢复颈、头部的生物力学的生理性平衡状态，阻止或减缓颈椎病变恶性循环，使颈肩肌的病变、韧带的病变及颈椎生理曲度的病变得到改善和康复，从而达到消除症状，治愈疾病的目的，而能完成颈椎的正常功能。而且，本研究规范的旋提手法将患者主动旋转与医生上提分离，使手法易于掌握，增加可控性和安全性。本手法缓解肌肉痉挛，松解局部粘连，改善关节囊、韧带的挛缩，滑利关节，从而恢复颈椎活动范围。
本研究中通过颈椎活动仪测量颈椎活动度，为评价手法治疗神经根型颈椎病的疗效提供量化依据。第1次复诊手法组颈椎前屈、后伸、左旋、右旋改善优于牵引组，说明手法起效较快；治疗后期和随访期间活动度均优于牵引组，说明手法作用较为持久，随访结果说明手法打破病变的恶性循环，恢复颈、头部的生物力学的生理性平衡状态，为长久的自身向愈建立基础。
